Når personer sykmeldes av behandler (lege mv.).

Samme dag som sykmelding inntrer.

Leger, kiropraktorer og manuellterapeuter.

Blanketten gir NAV grunnlag for vurdering av arbeidsevne ved sykdom og derved grunnlag for vurdering av utbetaling av sykepenger og oppfølging av sykemeldte.