Dette skjemaet bruker du for å klage på enkeltvedtaket du har fått frå statsforvaltaren. Klaga blir send til statsforvaltaren i det fylket der vedtaket blei fatta.

Skjema blir nytta viss ein ønskjer å klage på eit vedtak fatta av verjemålsforvaltninga. Det er òg mogleg å klage på vegner av andre. Skjemaet kan sendast inn av person og verksemd. Skjemaet krev innlogging med tryggingsnivå 3 eller høgare.