Verja skal gjennom dette skjemaet erklære at rekneskapen er ført, at eigedelar er forvalta i samsvar med lov og forskrift, og at alle påkravde opplysningar og dokument er sendt over statsforvaltaren. Verja skal òg gjennom dette skjemaet informere statsforvaltaren om økonomiske forhold som ikkje kjem fram frå registrert informasjon som statsforvaltaren får sendt over frå Skatteetaten, bankar og andre offentlege register.

Skjema skal nyttast av verjer. Skjemaet kan sendast inn av person eller verksemd. Skjemaet krev innlogging med tryggingsnivå 3 eller høgare. 

Kontoutskrifter og annan relevant rekneskapsdokumentasjon.

Lov om vergemål (vergemålsloven) http://www.lovdata.no/all/hl-20100326-009.html § 53. Regnskapsplikt - http://www.lovdata.no/all/hl-20100326-009.html#53

Dette skjemaet er ei årleg erklæring om rekneskap og formuesforvaltning og skal brukast av verjer som forvaltar formue på vegner av verjehavere.