Skjemaet skal nyttast ved kvar helseundersøking av arbeidstakar på norsk skip (NOR/NIS). 

For å sende inn dette skjemaet må du vere godkjent sjømannslege, og du må ha sendt Sjøfartsdirektoratet dine personalia.

Du må rapportere på vegne av deg sjølv som privatperson

Forskrift om helseundersøkelse av arbeidstakere på norske skip og flyttbare innretninger.