Frist:
Ingen

Feilinnsending:
Dersom du har oppgitt feil kontaktinformasjon eller bankkonto-/kidnummer, kan du huke av for endring i nytt skjema og bare oppgi endret informasjon. Dersom du har sendt inn skjema med feil opplysninger må du fylle ut skjema på nytt med korrekt informasjon.

Skjemaet er aktuelt for apotek, bandasjist, privat laboratorium og røntgeninstitutt, sykehus og poliklinikk og andre institusjoner med rett til trygderefusjon. Kommuner kan bruke tjenesten for avtale om direkte oppgjør for legetjeneste, helsestasjon, rideterapeut, multidose, fastlønnstilskudd og egenandeler. Fylkeskommunen kan bruke tjenesten for den offentlige tannhelsetjenesten.

For å fylle ut skjemaet kreves rollen Helse-, sosial- og velferdstjenester. Skal du signere skjemaet kreves rollen Begrenset signeringsrettighet.

Alternativt kan dere tildele rettigheter til å fylle ut og signere bare dette skjemaet.

Tjenesten krever sikkerhetsnivå 4

Krav til dokumentasjon er forskjellig fra fagområde til fagområde. I steg for steg veiviseren på helfo.no (https://helfo.no/avtale/innga-avtale) vil du se hvilken dokumentasjon du må ha klar før du går inn i skjemaet.

Folketrygdlovens § 22.2