Skjemaet skal nyttast når statsforvaltaren har sendt endeleg tilsynsrapport til kommunen Informasjon frå det gjennomførte tilsynet med kommunal beredskapsplikt eller felles tilsyn med helseberedskapen skal førast inn i skjemaet etter struktur og nærmare rettleiing.

Skjemaet skal fyllast ut av tilsynsgruppa til statsforvaltaren.

Skjemaet skal nyttast for å gi DSB oversikt over tilsynsverksemda til statsforvaltaren og korleis kommunane etterlever den kommunale beredskapsplikta. DSB bruker informasjonen m.a. i styring av statsforvaltaren, utvikling av rettleiingsmateriell og rapportering til Justis- og beredskapsdepartementet.