Skjemaet skal benyttes når Statsforvalteren har sendt endelig tilsynsrapport til kommunen Informasjon fra det gjennomførte tilsynet med kommunal beredskapsplikt eller felles tilsyn med helseberedskapen legges inn i skjemaet etter struktur og nærmere veiledning.

Skjemaet skal fylles ut av statsforvalterens tilsynsgruppe.

Skjemaet skal benyttes for å gi DSB få oversikt over Statsforvalterens tilsynsvirksomhet og kommunenes etterlevelse av kommunal beredskapsplikt. DSB benytter informasjonen bl.a. i styring av Statsforvalteren, utvikling veiledningsmateriell og i rapportering til Justis- og beredskapsdepartementet.