Vergen skal gjennom dette skjemaet erklære at regnskapet er ført, at eiendeler er forvaltet i henhold til lov og forskrift, og at alle påkrevde opplysninger og dokumenter er oversendt statsforvalteren. Vergen skal også gjennom dette skjemaet informere statsforvalteren om økonomiske forhold som ikke fremkommer fra registrert informasjon som statsforvalteren får oversendt fra Skatteetaten, banker og andre offentlige registre.

Skjema skal benyttes av verger. Skjemaet kan sendes inn av person eller virksomhet. Skjemaet krever innlogging med sikkerhetsnivå 3 eller høyere.

Kontoutskrifter og annen relevant regnskapsdokumentasjon.

Lov om vergemål (vergemålsloven) http://www.lovdata.no/all/hl-20100326-009.html § 53.
Regnskapsplikt - http://www.lovdata.no/all/hl-20100326-009.html#53

Dette skjemaet er en avsluttende erklæring om regnskap og formuesforvaltning, og skal brukes av verger som forvalter formue på vegne av vergehavere.